Autor: MUDr. Jan Šťastný

STOMATOLOGICKÁ ORDINACE   Poskytujeme komplexní služby v oblasti stomatologie.   S pacientem problematiku vždy probereme a navrhneme varianty řešení…

Více o autorovi

Podle článku 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoliv svobodně svůj souhlas odvolat.

Podle § 23 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, je lékař povinen vhodným způsobem poučit nemocného popřípadě členy jeho rodiny o povaze jeho onemocnění a o potřebných výkonech, tak aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování léčebně preventivní péče. Vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení ( revers ). Jde o mezinárodně uznávané pravidlo, podle kterého nesmí být nikdo nucen podvolit se jakémukoliv lékařskému zákroku, aniž by k tomu dal svůj svobodný souhlas. Souhlas lze pokládat za svobodný a poučený pouze tehdy, je-li dán na základě objektivních a pravdivých informací, které poskytl pacientovi odpovědný profesionální zdravotnický pracovník, v případě lékařských výkonů zásadně lékař. Za zákrok je třeba považovat jakékoliv zdravotní výkony – preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitaci i výzkum.

Pacient předtím než vysloví své stanovisko k lékařem doporučené nebo navržené léčbě, k preventivnímu, diagnostickému, léčebnému, rehabilitačnímu či jinému výkonu, má tedy právo být velmi podrobně a srozumitelně informován o všem, co s tímto zákrokem či výkonem souvisí, a před jeho provedením se svobodně rozhodnout o svém souhlasu či nesouhlasu.

Informovaný souhlas pacienta by měl zahrnovat následující informace:

-          informaci o povaze onemocnění nebo jiných důvodech, pro které je třeba provést léčbu či léčebný nebo diagnostický výkon – tedy informaci o účelu zákroku

-          informaci o způsobu jakým bude zákrok proveden a jeho předpokládaném průběhu

-          informaci o důsledcích výkonu pro pacientovo zdraví, a to jak pozitivních, tak případně i negativních

-          informaci o rizicích spojených s výkonem či léčbou

-          informaci o reálných alternativách lékařem doporučeného výkonu, pokud takové alternativy existují

-          informaci o léčebném režimu spojeném s výkonem, léčbou i s obdobím po výkonu a léčbě, včetně případných omezení pacienta v obvyklém způsobu života.

Informace o účelu zákroku či léčby představuje širší vysvětlení, jakým onemocněním pacient trpí, popřípadě na jakou diagnózu je podezření a z jakých důvodů, jakým způsobem je třeba provést určitý diagnostický, léčebný nebo jiný zdravotní výkon. Pacient by měl z informace pochopit, z jakých důvodů je lékařem doporučena léčba nebo zdravotní výkon pro jeho zdravotní stav žádoucí a potřebný.

Informace o průběhu výkonu a způsobu jeho provedení představuje právo pacienta předem být informován o tom, jak bude zákrok či léčba probíhat, v jakých časových relacích lze provedení zákroku předpokládat, jaký bude vlastní průběh a způsob provedení léčebného výkonu, zda tento zákrok je spojen s bolestí či jinými nepříjemnými prožitky, popřípadě jak intenzivními, a o dalších souvislostech průběhu a způsobu provedení výkonu.

Informace o důsledcích výkonu by měla pacientovi přiblížit, jaké důsledky zpravidla předmětný výkon bude mít pro pacientovu tělesnou integritu či psychický stav a jaká pozitiva, ale popřípadě též negativa může pro jeho zdraví přinést. Nejde ještě o informacích o rizicích výkonu, která by měla být podána samostatně, ale naopak o těch důsledcích výkonu, které jsou předpokládány, ať již jsou pro pacienta prospěšné nebo mohou být pro něho i nepříznivé. Tak například důsledkem chirurgických výkonů bývá určitá změna tělesné integrity pacienta, operační jizva, určité pooperační bolesti, případné potíže, které nelze označit jako rizika výkonu, ale jako pravidelné důsledky výkonu, o kterých pacient má právo předem vědět.

Informace o rizicích se zákrokem či léčbou. Zde je patrně nejzávažnější těžiště řádného informovaného souhlasu pacienta, který má zcela nepochybně právo naprosto reálně, objektivně vědět, s jakými riziky je příslušný lékařem navrhovaný výkon zdravotní péče spojen. Tato rizika by měla být vyjmenována pokud možno vyčerpávajícím způsobem, zvláště u odkladných výkonů, a zcela vyčerpávajícím způsobem u kosmetických výkonů, které nejsou spojeny se zlepšením či zachováním zdravotního stavu pacienta, ale mají jiný účel. Pacient má právo předem vědět, jaká rizika s sebou lékařem navrhovaná léčba nebo léčebný výkon přináší, a jaké riziko podstupuje tím, že uděluje svůj souhlas s výkonem. Je vhodné vysvětlit i důsledky jednotlivých rizik a komplikací pro další zdravotní stav pacienta a ať již slovně nebo procentními údaji vysvětlit i četnost jednotlivých rizik tak, jak skutečně reálně připadají v úvahu. Rozhodně není vhodné tato rizika jakkoli bagatelizovat, ale ani zveličovat.

Informace o reálných alternativách lékařem doporučeného výkonu představuje právo pacienta vědět, že lékařem doporučený zákrok či výkon nebo léčba má jinou alternativu nebo více alternativ. Pokud lékař pacientovi doporučí konkrétní způsob léčby, který pro něho považuje za nejvhodnější, měl by své doporučení náležitě odůvodnit. Je však na pacientovi, aby se v rámci informovaného souhlasu sám svobodně rozhodl, zda bude lékařovo doporučení akceptovat, nebo zda zvolí jinou reálnou alternativu dalšího postupu své léčby.

Informace o léčebném režimu spojeném s výkonem či léčbou nejen v období samotného léčení, ale i v období rekonvalescence po provedení výkonu. Pacient má právo vědět, jaká omezení či jiné nepříjemnosti ho mohou čekat v souvislosti s provedením výkonu, jaký léčebný režim bude muset dodržovat při léčbě samotné a jaký léčebný režim bude muset dodržovat při rekonvalescenci, jak dlouho bude tento režim trvat a jakým způsobem ho omezí v obvyklém způsobu života.

Souhlas může být buď výslovný nebo konkludentní. Výslovný souhlas může být ústní nebo písemný. Úmluva o lidských právech a biomedicíně zahrnuje všechny v úvahu připadající situace a nevyžaduje konkrétní formu informovaného souhlasu. Požadavek písemného souhlasu závisí především na povaze zákroku. Nevyžaduje se zpravidla u běžných lékařských výkonů, které nejsou spojeny s vyšší mírou rizika pro pacienta. V závažnějších případech, zejména při invazivních diagnostických výkonech nebo ošetřeních, je na místě vyžadovat výslovný souhlas a lze doporučit souhlas písemný. Výslovný souhlas musí být vyžádán vždy při účasti na výzkumu nebo k odebrání části těla pro účely transplantace, jedná-li se o žijícího dárce. Je otázkou, kdo ponese důkazní břemeno v případě, kdy pacient bude tvrdit, že nebyl náležitě poučen a péče neproběhla s jeho informovaným souhlasem, zatímco zdravotnické zařízení bude tvrdit, že informovaný souhlas pacienta mělo. Protože v případě soudního sporu musí každá ze stran dokazovat své tvrzení, muselo by i zdravotnické zařízení dokazovat, že péči poskytlo s informovaným souhlasem pacienta. Právě proto u všech závažnějších zákroků spojených s vyšší mírou rizika pro pacienta, nejde-li o případy neodkladné péče, lze doporučit vyžádat si písemný informovaný souhlas pacienta a tím dokumentovat skutečnost, že pacient byl řádně informován.

Písemný informovaný souhlas pacienta s lékařským výkonem ( pozitivní revers ) však v žádném případě nenahrazuje a nemůže nahradit řádnou komunikaci lékaře s pacientem. Soudci ve Spolkové republice Německo i v Rakousku poukázali na případy, kdy byl vypracován precizní písemný informovaný souhlas s příslušným lékařským zákrokem, včetně statistických tabulek informujících o jednotlivých rizicích výkonu a nákresů umožňujících lepší pochopení plánovaného výkonu, ale ukázalo se, že se zdravotnické zařízení spokojilo s podpisem tohoto dokumentu, a lékař s pacientem vůbec nehovořil. V těchto případech soudy označily písemný informovaný souhlas pacienta s lékařským zákrokem, byť precizně zpracovaný, za nicotný a vycházely z toho, že pacient řádně poučen nebyl. Tak tomu bylo i v případech, kdy informaci o lékařském výkonu podávala pacientovi pouze zdravotní sestra. Pacient má právo na to, aby s ním o zákroku a všem co je s ním spojeno hovořil lékař, i právo na to, aby měl možnost klást lékaři otázky a na tyto otázky se mu dostalo náležité odpovědi. Pokud tomu tak v konkrétním případě nebylo, nelze hovořit o řádné realizaci práva pacienta na informovaný souhlas s doporučeným či zamyšleným lékařským zákrokem. Písemný informovaný souhlas tedy nikdy nemůže nahradit náležitou komunikaci lékaře s pacientem a lze naopak doporučit, aby součástí tohoto písemného informovaného souhlasu bylo i výsledné prohlášení pacienta, že s ním lékař hovořil, náležitě ho poučil a že měl možnost klást otázky, na které se mu dostalo řádné odpovědi.

Má-li být souhlas svobodný, znamená to rovněž, že může být kdykoli odvolán, a rozhodnutí pacienta o odvolání souhlasu musí být respektováno. Pokud však pacient odvolá svůj souhlas v situaci, která nastane již v průběhu prováděného výkonu, musí lékař postupovat v souladu se svými profesními povinnostmi a pravidly lege artis. Pak se může stát, že bez ohledu na stanovisko pacienta musí již v započatém zdravotním výkonu pokračovat a předejít tak závažnému ohrožení pacientova zdraví. Pacient nemůže svůj souhlas podmiňovat tím, že lékař provede výkon v rozporu s profesními standardy a poruší pravidla lege artis.

Právo pacienta, aby jakékoliv lékařské výkony byly prováděny pouze po jeho předchozím informovaném souhlasu, může být v některých případech omezeno. Na tyto případy pamatují články 6, 7, 8 a 26Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a § 23 odst. 3 a 4 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Jde o výjimečné případy, kdy lze poskytovat zdravotní péči bez souhlasu pacienta.

Vyčerpávající informovaný souhlas lze požadovat a předpokládat v případě lékařských výkonů, které mají povahu neodkladnou a akutní, a kdy nejde o akutní záchranu života pacienta. Pokud je pacient přivezen do zdravotnického zařízení byť při vědomí, ale ve stavu, kdy jde o každou minutu času a kdy je třeba bojovat o jeho život, má samozřejmě rovněž právo být informován o svém zdravotním stavu a o tom, co je třeba podniknout pro záchranu jeho života a zdraví. Vyčerpávající informovaný souhlas zpravidla v těchto situacích není možný. Je-li však pacient plně způsobilý k platnému projevu vůle, a po poučení, jaké výkony je třeba provést pro záchranu jeho života, by projevil nesouhlas s předpokládanými výkony, nezbylo by než tento projev jeho vůle respektovat. Nelze však na lékaři požadovat vyčerpávající vysvětlení a komunikaci, natož pak písemné dokumentování informovaného souhlasu pacienta, je-li v časovém stresu a bojuje-li o pacientův život. Obdrží-li pacient potřebné informace, jaký bude další postup akutní neodkladné léčby, a nevznese námitek, lze vycházet z předpokladu, že jeho souhlas byl udělen konkludentně. Požaduje-li však další informace, je třeba mu je poskytnout v té míře, v jaké je to možné, a vysloví-li svůj nesouhlas, přičemž je plně způsobilý k platnému projevu vůle, je třeba takový nesouhlas respektovat.