Financování zdravotnických institucí a zařízení a kontrola hospodaření

1. Úvod

Financování zdravotnictví představuje již dlouhá léta jednou z nejpalčivějších otázek České republiky. Problémem jsou nejen chybějící finance na nákup nové a stále dražší biomedicíncké techniky či na zvýšení, v porovnání se západními státy Evropské unie, podprůměrných platů zdravotnických pracovníků, ale i špatný tok peněžních prostředků, kdy některé části zdravotního systému vykazují obrovský zisk, zatímco jiné řeší existenční problémy.

2. Rozdělení zdravotnických zařízení

Než přistoupíme k popisu samotných forem financování, určíme, co to vlastně zdravotnická instituce či zdravotnické zařízení vlastně jsou z pohledu zákona a kdo je může zřizovat, od čehož se pak odvíjí vše podstatné. Základem veřejného zdravotnictví je zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění platných předpisů, účinný od 1.7.1966. V jeho třetí části, paragrafu 12, jsou zdravotnická zařízení definována jako zařízení poskytující zdravotnické služby oprávněnými zdravotnickými pracovníky.

Na zákon č. 20/1966 Sb. navazuje více než čtyřicet novel dále specifikujících právní stránku zdravotnictví. Z pohledu této práce jsou důležité pouze některé z nich, které si nyní přiblížíme. Zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů č. 245/2006 Sb., který udává podmínky vzniku a fungování veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. Zřizovatelem veřejného zdravotnického zařízení může být Česká republika, jejímž jménem ho zřizuje její organizační složka, dále kraj, obec (tj. územněsprávní celky), právnická osoba, fyzická osoba nebo i více uvedených zřizovatelů najednou. Neziskové zdravotnické zařízení má svůj účel v poskytování ústavní či ambulantní lékařské péče, může provozovat i tzv. doplňkovou činnost (např. pokud má takové zařízení vlastní stravovací zařízení dostatečné kapacity, lze zde za zákonem stanovených podmínek poskytovat možnost stravování i jiným osobám než pacientům). Doplňková činnost však musí navazovat na hlavní, kterou zároveň nesmí omezovat, narušovat nebo ohrožovat. Podstatné však je, že hlavní činnost veřejného zdravotnického zařízení není podnikáním a tudíž nemá za cíl tvořit zisk. Veškerý zisk vytvořený hlavní i doplňkovou činností musí být použit k zajištění činnosti hlavní.

Naproti tomu Zákon České národní rady o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních č. 160/1992 Sb. hovoří o nestátních zdravotnických zařízeních, tedy takových, která nezřizuje stát. Zde již neoperujeme s pojmem zřizovatel, nýbrž provozovatel, kterým smí být fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění podle tohoto zákona. Hlavní rozdíl se nabízí z poslední věty předešlého odstavce a totiž nestátní zdravotnické zařízení může generovat svému provozovateli zisk.

3. Příjmy zdravotnických zařízení

Samotné financování zdravotnických zařízení probíhá z prostředků pojišťoven, ze státního rozpočtu, z rozpočtů krajů, měst a obcí, přímými platbami obyvatel, z prostředků různých nadací, sponzorů a samozřejmě výše zmíněnou doplňkovou činností. Všichni občané mají podle zákona č. 592/1992 Sb. povinnost odvádět 13,5 % z vyměřovacího základu svých přiznaných příjmů na všeobecné zdravotní pojištění (zaměstnanci z této sumy platí třetinu, která je jim stržena z vyměřovacího základu, zbylé dvě třetiny za ně platí zaměstnavatel, který celou částku poukáže příslušné zdravotní pojišťovně), ze kterého se jim poté hradí zdravotní péče, která je sice podle Ústavy tzv. bezplatná, ovšem za podmínek, které stanoví zákon. Ve skutečnosti bezplatná samozřejmě není a z principu ani být nemůže. Za děti, nezaměstnané, důchodce, práce neschopné, ženy na mateřské dovolené či studenty hradí částku na zdravotní pojištění stát, osoby bez zdanitelných příjmů platí sumu určenou zákonem (v roce 2008 to bylo 1080 Kč měsíčně). Každý občan se může ještě z vlastního zájmu dále pojistit, např. pro vyrovnání ztráty příjmů při nemoci, dlouhodobým následkům, úrazu atd. Do budoucna se počítá s větší rolí takového připojištění, kdy bude mít občan díky této službě např. nárok na lepší pokoj v nemocnici, lepší zdravotní pomůcky apod., v tuto chvíli ovšem tyto služby reálně příliš nefungují. Dnes tvoří suma prostředků vybraných na všeobecném zdravotním pojištění největší část z celkového objemu financí v českém zdravotním systému.

Od roku 2008 vstoupila v platnost první část plánované reformy, kdy k již zavedeným přímým platbám pacientů, jako byly např. doplatky za dentální výplně, přibyl navíc tzv. regulační poplatky do maximální výše 5 000 Kč na osobu za rok. Tvoří je poplatek 30 Kč za návštěvu u praktického lékaře, dětského praktika, gynekologa, odborného a zubního lékaře, ovšem pouze při provedení vyšetření, stejně jako u psychologa nebo logopeda a to i pokud někdo z této skupiny provede vyšetření u pacienta doma. Pokud si předepsaný lék plně hradí pacient (např. léky pro podporu potence či antikoncepce), regulační poplatek se nevybírá, jinak činí 30 Kč za každou položku na receptu, kde však mohou být pouze dva různé léky zároveň. Za ošetření na pohotovostní službě je účtováno 90 Kč a za den v nemocnici, léčebně, lázních nebo ozdravovně 60 Kč. Dvojice posledně jmenovaných poplatků a některé doplatky za léky se ovšem nezapočítávají do maximální výše regulačních poplatků (pokud si pacient vybere dražší substituent za nejlevnější schválený lék, do onoho „stropu" se započítá doplatek pouze do výše onoho nejlevnějšího).

Většina peněz ve zdravotnictví se nejdříve vybere, přepošle na účty zdravotních pojišťoven a pak se podle platných předpisů vyplácí zdravotnickým zařízením. Přesun peněz od zdravotních pojišťoven na účty jednotlivých organizací však není jednotný. Soukromé zařízení či lékař musí mít uzavřenou smlouvu se zdravotními pojišťovnami kombinovanou kapitačně výkonovou platbou. Pod tímto pojmem se skrývá princip, při kterém v každém zúčtovacím období (každý měsíc) vyfakturuje náklady na poskytnutou péči (variabilní část) a zároveň dostává úhrady na základě počtu registrovaných pacientů, jejich věkové skupiny a indexu. Stomatologové mají zvláštní úhradový sazebník vydávaný Českou stomatologickou komorou, podle kterého jim poskytnutou péči proplácejí zdravotní pojišťovny.

Konkrétně v našem zdravotnickém systému je každý úkon ohodnocen tabulkově určitou bodovou sazbou. Bod je představitelem finanční hodnoty - složitější a nákladnější úkony jsou hodnoceny výše, než základní a jednoduché. Zdravotnická zařízení fungují v reálné ekonomice, náklady reagují na ekonomické změny, zatímco hodnota bodu je v průběhu roku konstantní. Tudíž musí každoročně dojít na základě ekonomického vývoje k přehodnocení ceny bodu.

Další formou příjmů mohou být různé dotace či dary. Tyto prostředky většinou bývají účelové, tzn. jejich použití je vázáno na předem daný účel. Dotace od státu či územně správních celků jsou vždy účelové, dary od soukromých subjektů mohou být i neúčelové, tedy použitelné dle uvážení zřizovatele nebo provozovatele. Dotace nemají nic společného se zřizovatelem či provozovatelem, tzn. že i soukromé zařízení může dostávat dotace na provoz od státu či územně správního celku.

Jak již bylo zmíněno, veřejná nezisková zařízení mohou provozovat i doplňkovou činnost. Jsou zde však určité podmínky. Pokud ke 30.9. běžného roku vykazuje tato činnost účetní ztrátu, je organizace povinna učinit opatření, aby hospodářský rok skončil vyrovnaný nebo ji do konce roku zrušit. Na příkladu byla zmíněna jako doplňková činnost jídelna pro externí strávníky. Je nutné velmi rozlišovat, co z dané jídelny je a co není doplňkovou činností. Samotná jídelna např. zajišťuje stravování pacientů a zákonné závodní stravování personálu, což tvoří hlavní činnost, doplňkovou je pak samotný prodej jídel externím strávníkům. Zde je nutné mít vypočítanou jednicovou cenu jídla a průběžně si hlídat, aby samotný prodej byl ziskový.

4. Účetnictví zdravotnických zařízení

Rozpočtová pravidla státu i územně správního celku řeší hospodaření svých organizací z hlediska porovnání celkových nákladů a celkových výnosů, které jsou zachyceny ve výkazu zisku a ztráty, tzv. výsledovce. Výstupy z finančního účetnictví slouží především k uspokojení potřeb externích uživatelů (současných či budoucích vlastníků, bank, obchodních partnerů) a je i základem pro výpočet daně z příjmu.

Náklady a výnosy jsou ve výsledovce členěny do stejnorodých skupin , které vyjadřují spotřebu výrobních faktorů: spotřeba materiálu a surovin, paliv a energií, odpisy, mzdové a ostatní osobní náklady (mzdy a platy, sociální pojištění,...), spotřeba nakupovaných služeb (opravy a údržba, telekomunikační poplatky, nájemné,...), finanční náklady (placené úroky, bankovní poplatky). Toto třídění nákladů je označováno jako druhové. Z tohoto výčtu lze zjistit, kolik organizace zaplatí na mzdách, ale nic to nevypovídá o vztahu mezd k jednotlivým výkonům (výrobkům, službám) či útvarům. Pro účely řízení organizace je nutné sledovat členění nákladů podle vnitroorganizačních útvarů (střediskové účetnictví) a členění nákladů podle výkonů, jelikož ztráta celku nemusí znamenat, že všechny jeho části jsou ztrátové.

Některé náklady vznikají, až když se zahájí samotná činnost, a lze je proto ušetřit, když se činnost zastaví (mzdy, léky...). Tento typ nákladů jsou náklady variabilní. Pokud objem činnosti roste, rostou i variabilní náklady, pokud objem činnosti klesá, klesají rovněž.

Jiné náklady existují i tehdy, když činnost neprobíhá (nájemné, úroky z půjček ...... ). Jsou to náklady, které nezávisejí na rozsahu jednotlivých úkonů a které vznikají, když činnost neprobíhá, tento typ nákladů jsou náklady fixní. Je nutno zdůraznit, že náklady jsou fixní vždy pro určitý rozsah objemu činnosti. Pokud by rozsah činnosti stoupl nad určitý objem, bylo by např. nutné rozšířit plochu, stouply by náklady na její vytápění a osvětlení a fixní náklady by se změnily, a to skokově.

Z uvedeného vyplývá, že celkové náklady s objemem výkonů stoupají. Minimální množství výkonů je to, při kterém celkové tržby pokryjí celkové náklady - kritický bod rentability.

Soukromé organizace účtují podle zákona 563/1991 Sb., o účetnictví v platném znění s použitím příslušných vyhlášek, které k tomuto zákonu vydává ministerstvo financí. Samotné účetní postupy upravují příslušné české účetní standardy. Jako každý soukromý podnikatelský subjekt, i soukromé zdravotnické zařízení má za cíl tvořit zisk. Pokud se mu to nedaří a upadá do ztráty, je pouze záležitostí provozovatele a jeho věřitelů, zda bude ve svém chodu pokračovat.

Cílem vnitroorganizačního účetnictví je především poskytovat informace o vztazích mezi jednotlivými útvary a procesy a o faktorech ovlivňujících hospodářský výsledek. Úkolem vnitropodnikového účetnictví je jednak vyjádřit přínos jednotlivých výkonů a útvarů k výsledku hospodaření a také poskytnout podklady pro porovnání skutečnosti se žádoucím stavem.

5. Kontrola financí

Kontrola financování zdravotnických zařízení se liší podle zřizovatele nebo provozovatele. Územně správní celky zřizují zdravotnická zařízení jako své příspěvkové organizace podle zákona č. 250/2000 Sb., na kontrolu těchto organizací se vztahuje zákon č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě. Tyto organizace jsou rovněž objektem kontrol orgánů sociálního zabezpečení, zdravotního pojištění a finančních orgánů. Jejich rozpočet je sestavován jako vyrovnaný, tedy bez cíle generovat zisk (viz. analogie se zákonem č. 245/2006 Sb.). Účelem kontroly těchto organizací je zajistit požadavek zákona č. 245/2006 Sb., který veřejnému neziskovému zařízení udává povinnost spravovat se hospodárně. Zřizovatel může povolit rozdělení zisku (u neziskových organizací je zisk nahrazen pojmem „schválený zlepšený hospodářský výsledek) do fondů organizace (např. rezervní fond a fondu odměn), avšak úspory nákladů nemůže být dosaženo nesplněním úkolů, na které byly náklady rozpočtovány, což znamená zhruba to, že např. nemocnice nemůže na měsíc zavřít prodělečné oddělení jen kvůli vykázání „zisku". Případná ztráta může být hrazena z rezervního fondu nebo může být dané organizaci uhrazena zřizovatelem.

Dále mohou územně správní celky zakládat své organizace podle obchodního zákoníku jako společnosti s ručením omezeným či akciové společnosti. Takto založené organizace nejsou předmětem kontroly podle zákona o finanční kontrole ve veřejné správě, ale zřizovatel uskutečňuje kontrolu hospodaření prostřednictvím členství ve správní a dozorčí radě. Proto když např. kraj zřídí svou akciovou společnost, která se stane provozovatelem nemocnice, může tato vykazovat zisk.

Stát zřizuje své organizace podle zákona č. 218/2000 Sb. Státní příspěvkové organizace podléhají kontrole též podle zákona 320/2001 Sb. Jejich rozpočet je opět tvořen jako vyrovnaný, prostředky svého rezervního fondu mohou zapojit do hospodaření ve fázi tvorby rozpočtu. Stejně jako v minulém případě, i zde se rozděluje zlepšený hospodářský výsledek do fondů. Pokud organizace vykáže ztrátu, je povinna ji v dalším hospodářském roce umořit z rezervního fondu nebo ze „zisku". Pokud se tak nestane, ztrátu v dalším účetním období dorovná zřizovatel. Zde přichází na řadu výjimka pro zdravotnická zařízení, protože obecně platí, není-li ztráta uhrazena ani do konce roku následujícího po roce, kdy uhrazena být měla, učiní zřizovatel opatření k ukončení činnosti dané příspěvkové organizace, případně k převedení na svou organizační složku (tzn. že organizaci odebere její právní subjektivitu a ta bude nadále účtovat pod zřizovatelem jako jedna z jeho částí). Pro zdravotnická zařízení financována z veřejného zdravotního systému a příspěvkové organizace, které zabezpečují specializované úkony, které jsou podkladem pro výkon státní kontroly v ochraně veřejného zdraví toto však neplatí. Hospodářská ztráta se zde tak může v průběhu let i dále prohlubovat.

Ke kontrole soukromých zařízení slouží jejich účetnictví (viz. výše), přičemž správné a účelné nakládání s finančními prostředky je věcí provozovatele, který nese i právní odpovědnost z toho plynoucí.

8. Popis vývojového diagramu:

Výše zobrazený vývojový diagram má naznačit postup při provozování zdravotnického zařízení z pohledu ekonoma. Na začátku si je nutné položit otázku, kdo vlastně takové zařízení provozuje a jaký typ k provozu zvolil, od čehož se odvíjí další postup. U veřejného neziskového zdravotnického zařízení se primárně zajímáme o to, zda své úkoly, kvůli nimž bylo zřízeno, plní v rámci dohodnutého rozpočtu. U soukromého se zajímáme, jako ostatně u všech druhů podnikání, zda-li produkujeme zisk (předpokládáme, že ziskovou společnost bude mít majitel zájem provozovat nadále). Proto ani vyrovnaný rozpočet u soukromého zařízení ještě nemusí vést k motivaci v provozu pokračovat. U neziskových organizací nás naopak zisk či ztráta primárně až tolik nezajímají, ačkoli je nutné dodržet zákonem dané podmínky, kde má však před snahou o vyrovnané hospodaření přednost poskytnutí zdravotní péče.

Použitá literatura:

[1] SOUKUPOVÁ, Věra, STRACHOTOVÁ, Dana. Podniková ekonomika. 1. vyd. Praha : Vydavatelství VŠCHT Praha, 2005. 129 s. Dostupný z WWW: <http://vydavatelstvi.vscht.cz/knihy/uid_isbn-80-7080-575-7/pages-img/>. ISBN 80-7080-575-7.

[2] Způsoby úhrad dle typu zdravotnického zařízení v roce 2008 [online]. 25.6.2008 [cit. 2008-12-01]. Dostupný z WWW: <http://www.hzp.cz/main/clanek.php?id=1986>.

[3] Zákon č. 20/1966 Sb. ze dne 30. března 1966, o péči o zdraví lidu, v aktuálním znění

[4] Zákon č. 245/2006 Sb. ze dne 21. dubna 2006, o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů, v aktuálním znění

[5] Zákon č. 160/1992 Sb. ze dne 19. března 1992, o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, v aktuálním znění

[6] Zákon č. 592/1992 Sb. ze dne 20. listopadu 1992, o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, v aktuálním znění

[7] Zákon č. 250/2000 Sb. ze dne 7. července 2000, o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, v aktuálním znění

[8] Zákon č. 320/2001 Sb. ze dne 9. srpna 2001, o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole), v aktuálním znění

[9] Zákon č. 218/2000 Sb. ze dne 27. června 2000, o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla), v aktuálním znění